我叫 ，系 第 组村民，因家中房屋急需拆旧翻新，我本人愿意在上级政府关于“规范建房政策”未下达之前，将宅基地上的房屋建设到三层封顶。如有违反，自愿接受处理。
保证人： 年 月 日村组干部负责监督并担保，在“规范建房政策”未下达前，房屋只能建设到三层。
担保人： 年 月 日
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