尊敬的______老师：

您好!

您的学生________因______________________需请假__________学时，望老师批准。

(请假日期：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日)

请假人：______________

_____________________学院 _______________________(班级)

联系电话__________________________________

__________年_____月_____日

班主任：(签字)________________________________

学办：(签字、盖章)________________________________

学院签字：签字________________________________

备注：请用整张信纸，按照以上格式黑笔书写，一式二份，三天以上学院领导签字。